●個室・2人部屋 利用希望

■個室　1,650円 ～ 5,500円
■2人部屋　1,100円 ～ 2,200円
※患者さんの症状等によりやむを得ず病室を移動していただくこともあります。

●テレビ・冷蔵庫レンタル 利用希望（日額440円）

※申込開始日から終了日まで全日分の料金がかかります。

●紙オムツ 利用希望 31円 ～ 173円 ／枚

●駐車場 利用希望（4日目より 1,100円／日）

●入院セットサービス申込書

入院時に必要な病衣・タオル・日用品を定額料金（日額）でご利用いただけます。
※入院セットサービスは、小山メディカルサービスとの契約となります。

●私物洗濯サービス申込書

週２回、私物の洗濯サービスです。
※私物洗濯サービスは、小山メディカルサービスとの契約となります。

※「入院セットサービス」と「私物洗濯サービス」は、小山メディカルサービスより月ごとに請求書が郵送されます。
　病院でのお支払いできません。