1.

入院中の自費項目利用申込書

2.

入院申込書（兼誓約書）
※緊急時の連絡などに必要ですので、早めに各病棟のサービスステーションへお出しください。

●特室申込書（個室・2人部屋を使用される方）

■個室　1,650円 ～ 5,500円
■2人部屋　1,100円 ～ 2,200円
※患者さんの症状等によりやむを得ず病室を移動していただくこともあります。
※当日入院の方は、院内でお渡しいたします。 各種電気使用料については病棟にてお尋ねください。

●入院セットサービス申込書 （2025年12月1日～）

入院時に必要な病衣・タオル・日用品を定額料金（日額）でご利用いただけます。
※入院セットサービスは、小山メディカルサービスとの契約となります。
※当日入院の方は、入院時に説明いたします。

●私物洗濯サービス申込書 （2025年12月1日～）

週２回、私物の洗濯サービスです。
※私物洗濯サービスは、小山メディカルサービスとの契約となります。
※当日入院の方は、入院時に説明いたします。

●紙オムツ 46円 ～ 173円

●駐車場利用（4日目より 1,100円／日）