1.

入院中の自費項目利用申込書

2.

入院申込書（兼誓約書）
※緊急時の連絡などに必要ですので、早めに各病棟のサービスステーションへお出しください。
※ 連帯保証人については、入院料が支払えない場合、代わって支払いできる能力のある方を選んでください。

●特室申込書（個室・2人部屋を使用される方）

■個室　11,000～1,650円
■2人部屋　1,100円　（税込）
※患者さんの症状等によりやむを得ず病室を移動していただくこともあります。
※当日入院の方は、院内でお渡しいたします。 各種電気使用料については病棟にてお尋ねください。

●病衣リース（病院の病衣を使用される方）

料金は１日55円（税込）

●紙オムツ 46円～173円

●駐車場利用（4日目より 1,100円／日）